NASIL BAĞIMLI OLUYORUZ?

Yemek yemeyi sever misiniz? Peki ya alışveriş yapmayı? Kilo alma derdiniz olmasa, ya da parasal kaynaklarınız sınırsız olsa istediğiniz gibi yiyip, istediğiniz gibi alışveriş yapar mıydınız? Evet cevaplarını duyar gibiyim. Peki bunları çok istemeniz sizin bunlara bağımlı olduğunuzu gösterir mi? Sahi, bağımlılık nedir? Nasıl ortaya çıkar? Neden bağımlı oluruz? Bu soruların yanıtlarını merak ediyorsanız bu yazı sizin için. Bağımlılığın nedenlerini, bağımlı beyinde neler olduğunu irdeleyeceğiz.

Bu yazıda bağımlılık yapan bazı maddelerin adlarını göreceksiniz. Bu adlar ve genel olarak bu yazı bağımlılığın hiçbir türünü özendirmeyi ASLA amaçlamamaktadır. Şimdi, bağımlığın ne olduğunu öğrenmeye hazır mısınız? Başlayalım öyleyse.

Bağımlılık nedir?

Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) tarafından yayınlanan DSM (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Mental Hastalıklar Teşhis ve İstatistik El Kitabı) psikiyatrik hastalıkların temel kavramlarını, tanılarını açıklamak için hazırlanmış bir rehberdir. Bu rehberde bağımlılıkların da açıklaması yapılmıştır. Son olarak DSM-V olarak 2013’te yayınlanan rehberden “bağımlılık” (addiction) kelimesi olumsuz çağrışım yapması ve tam olarak sınırlarının belli olmaması nedeniyle çıkarılmıştır. Bunun yerine “madde kullanım bozuklukları” terimi önerilmiştir. Buna rağmen yazımda bağımlılık kelimesini kullanmaya devam edeceğim çünkü bu yazıda bağımlılık derken sadece maddelerin kötüye kullanımını kastetmiyorum. Yine de bağımlılık kelimesinin sınırları belli olmadığından karışıklık oluşabilir. Herhangi bir karışıklığa yol açmamak için bağımlılığın bir tanımını yapalım.

Bağımlılık, Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımını biraz değiştirerek kullanacak olursak, periyodik ve kronik olarak herhangi bir maddenin kötüye kullanılması ya da bir davranışın gerçekleştirilmesi, bu durumun gönüllü olarak önüne geçilmesinde sıkıntı yaşanması ve fırsat buldukça yerine getirilmesidir. Kötüye kullanılan maddeler genelde ilaçlar (sakinleştiriciler), uyuşturucular (eroin, kokain), uçucular (tiner, sıvı yapıştırıcılar) olarak sayılabilir. Gerçekleştirilen davranışlara ise kumar oynamak, yemek yemek, alışveriş yapmak, cinsellik, televizyon izlemek, internete bağlı olmak ve akıllı telefonlarla zaman geçirmek örnek verilebilir.

İnsanın tüm bilişsel işlevlerinde olduğu gibi bağımlılık da beyinde gerçekleşen bazı moleküler aktiviteler sonucu ortaya çıkar. Bunun için bazı temel kavramları bilmemiz gerekiyor.

Temel Kavramlar

Beyin, nöron adı verilen sinir hücrelerinden ve bunlara destek olmakla görevli diğer hücrelerden oluşur. Nöronlar birbirlerine akson ve dendrit adı verilen uzantılar gönderirler ve bu uzantılar sinaps adı verilen yerlerde birbirlerine oldukça yaklaşırlar (Görsel 1). Sinapsta bir nörondan nörotransmiter adı verilen haberci moleküller salınır, bunlar bir sonraki nörondaki reseptörlerine bağlanırlar. Böylece nöronlar birbirleri ile kimyasal yolla haberleşirler.

Bu temel kavramlardan sonra bağımlılığın nasıl oluştuğuna bakalım, ama önce beyindeki ödül sisteminin nasıl çalıştığını anlayalım.

Ödül Sistemi

Ödül sistemi yaşamamız ve öğrenmemiz için gerekli olan bir mekanizmadır.  1953’te James Olds ve Peter Milner fare beynine elektrot yerleştirerek fareyi bir kafese koydular. Fare kafesin belirli bir bölgesine her gittiğinde elektrot aracılığı ile bir uyarı verdiler. Fare zamanla kafesin o bölgesine daha çok gitmeye başladı, hatta bir süre sonra o bölgeden hiç ayrılmadı. Bunun üzerine Olds ve Milner deney düzeneğini değiştirdiler ve elektrotu bir pedala bağlayarak fareyi pedalın bulunduğu başka bir kafese aldılar (Görsel 4).

Fare kafeste dolaşırken rastgele pedala bastı ve beklendiği gibi pedala basma sıklığını giderek arttırdı. Öyle ki önüne yiyecek konulsa da yemek yemek yerine yorgunluktan halsiz düşene kadar pedala basmayı sürdürdü. Bu deneyler sonucunda elektrotun beyinde yerleştirildiği yerin yapılan davranışın yinelenmesini kolaylaştırdığı ortaya çıktı, işte bu bölge beynin ödül sistemidir.

Ödül sistemi pozitif pekiştirme yoluyla çalışır. Deneyi açıklayacak olursak; elektrik uyarısı bir pekiştiricidir ve davranışın yinelenmesine zemin hazırlayacak mekanizmaları harekete geçirir. Benzer deneyler insanlarda da gerçekleştirilmiş ve ödül sisteminin insandaki yerleşimi çözülmüştür.

İnsanda merkezi sinir sistemi içinde incelenen ortabeyinde (mesencephalon) bulunan ventral tegmental alan – ya da kısaca VTA –  ödül sisteminin başlangıç noktasıdır. Buradaki nöronlar beyinde başlıca iki yere uzantılarını (akson) gönderirler. Bu bölgelerden ilki insanda yüksek zeka işlevlerinin gerçekleşmesini sağlayan prefrontal kortekstir. İkincisi ise nucleus accumbens (NAcc) adı verilen bir bölgedir. Bu yola “mesokortikolimbik dopamin yolu” denir (Görsel 5). Yolun adı karmaşık görünebilir. Meso- ön eki sistemin ortabeyinden başladığını, kortikolimbik kısmı ise yolun sonlandığı kısmı ifade eder. Peki dopamin nedir? Daha önce bahsettiğimiz gibi nöronlar birbirlerine nörotransmiter göndererek haberleşirler. Dopamin ödül sisteminde kullanılan anahtar roldeki nörotransmiterdir. VTA’dan NAcc’e gelen nöronlar burayı dopamin aracılığı ile uyararak pozitif pekiştirmeye yol açarlar.

Bu anahtar sistem bağımlılıkların kaynaklandığı yerdir. Buraya dışarıdan herhangi bir müdahale aşırı uyarıma yol açarak davranışın tekrarlanması için bir güdü oluşturur. Vücut bu güdünün oluşmasını engellemek için birtakım önlemler alır. Alınacak ilk önlem de dopaminin burada bağlanarak uyarıyı iletecek reseptörlerinin sayısının, böylece de etkisinin azaltılması olur. Bu engeli aşmanın yolu şudur: Davranış ya daha sık ya da daha şiddetli yerine getirilir. Bağımlılık dediğimiz olgu da işte bu noktada başlar. Uyuşturuculardan örnek verecek olursak; bağımlı kişinin aynı etkiyi elde etmesi için dozu arttırması gerekebilir (Dozun arttırılması her madde için gerekli değildir.), bu da çok önemli problemleri beraberinde getirir. Uyuşturucu madde merkezi sinir sistemini baskılayan bir maddeyse kalp ve solunum hızını düşürebilir hatta bunları durdurabilir. Aksine uyarıcı bir madde kalp ve solunum hızını arttırabilir bu da vücutta bazik ortamın artmasına (alkaloz) ve kalp krizine neden olabilir. Her iki durumda da dozun artması kişiyi ölüme sürükleyebilir. Bunlar uyuşturucu maddelerin insan bedenine yapabilecekleri en ciddi etkilerdir. Bunların yanısıra pek çok etkiye neden olabilirler.  Peki, bağımlılık yapıcı maddeler nasıl oluyor da ödül sistemimizi etkileyebiliyorlar?

Türkiye Psikiyatri Derneği’nin (TPD) verilerine göre yetişkin nüfusun yaklaşık yarısı sigara bağımlısıdır. Açık ara olarak toplumda en sık bağımlılık sebebi nikotindir diyebiliriz. Sigara içeriğindeki bu nikotin nasıl bağımlılık yapar? Tabii ki ödül sistemi aracılığı ile. Burada içilen her sigarayı bireyin kendisine verdiği bir ödül olarak düşünebiliriz. Nikotin ödül sisteminin başlangıcında bulunan VTA’da dopamin üreten nöronları uyarır ve bu nöronların daha fazla dopamin üretmesine yol açar. Bu da NAcc’in yani ödül sisteminin daha çok uyarılması anlamına gelir. İçilen her sigara pozitif bir pekiştirme yaparak bu bağımlılığın sürdürülmesine neden olur. Bir başka bağımlılık yapıcı madde olarak örnek verebileceğimiz eroin, nikotinle aynı yolu kullanarak bağımlılık yapar. Kokain ise biraz daha farklı çalışsa da sonuçta aynı etkiyi gösterir. Diğerlerinden farklı olarak kokain, sinapstaki fazla dopaminin ortamdan uzaklaştırılmasını engeller böylece yine NAcc’yi etkileyen dopamin miktarını arttırmış olur (Görsel 6).

Neden hepimiz bağımlı olmuyoruz?

Kişilerin bağımlı olma potansiyeli birbirinden farklıdır. Bu potansiyeli ne belirler? Şimdi bu soruya cevap arayalım.

Maddenin Özellikleri: Kötüye kullanılan maddelerin bağımlılık yapma potansiyelleri birbirinden farklıdır. Bu farklılık maddelerin moleküler yapısından kaynaklanır. Görsel 7’de görülebileceği gibi bağımlılık yapma potansiyeli en yüksek olan maddeler eroin, kokain ve tütündür. Grafikte oldukça önemli olduğunu düşündüğüm bir yere ilgiyi çekmek istiyorum. Grafikte bağımlılık potansiyelinin en düşük olduğu maddeye bakalım. Anabolik steroidleri burada görüyoruz. Bu maddelerin potansiyeli düşük de olsa sıfır değildir ve özellikle vücut geliştiriciler tarafından kullanılmaktadırlar. Bunlar kas kütlesinin arttıran bir hormon olan testosteronun öncül formlarıdır. Birazdan bahsedeceğimiz gibi egzersiz yapmak da bir noktadan itibaren psikolojik bir bağımlılık oluşturabilir. Bu ikisinin bir arada olması vücut geliştirmenin bir seviyeden sonra saplantı hâline gelmesini açıklayabilir.

Kullanma Sıklığı: Maddelerin kullanım sıklığının artması beklenebileceği gibi bağımlılığı arttırır. Yine toplumda en sık bağımlılık yapan maddeyi –sigarayı– örnek verecek olursak, daha sık sigara içenlerin daha nadir içenlere göre sigarayı bırakmasının zor olmasının sebebi bu durumun bir göstergesidir.

Kullanma Yöntemi: Maddelerin kullanım yolu birbirlerinden farklıdır, hatta bir madde bile birden fazla yoldan kullanılabilir. Örneğin; bazı maddeler sigara gibi içilerek, bazıları solunum yolundan toz olarak, bazı uçucuların gazları solunarak, bazıları da direkt damar içine enjekte edilerek kullanılabilir. Her kullanım yönteminin bağımlılık potansiyeli de birbirinden farklı olur.

Alınan Haz: Bir maddenin kullanımı sonucunda alınan haz, bağımlı olma potansiyeli ile doğru orantılıdır. Hatırlayacağımız gibi ödül sisteminin adı “mesokortikolimbik” dopamin sistemiydi. Limbik sistem duygularımızın işlendiği beyin bölümüdür. VTA’dan kaynaklanan bazı nöronların doğrudan prefrontal korteksi etkilediğini söylemiştim. Prefrontal korteks limbik sistemle ilişki içindedir. İşte bu yüzden VTA bir yandan pozitif pekiştirmesini NAcc üzerinden yaparken bir yandan da limbik sistem üzerinden bu durumdan haz alınmasını sağlar. Elbette bu, bedeli kendisinden büyük bir hazdır.

Fizyolojik ve Psikolojik Durum: Bağımlılık yapıcı unsurun kişiye ne kadar etkili olacağını önceden kestirmek çok zordur çünkü kişinin o sıradaki sinir sistemindeki moleküler yapılanma oldukça önemlidir. Psikolojik durum da alınabilecek hazzı değiştirerek diğer bir faktör üzerinden bağımlılığı etkileyebilir. Bu yüzden bağımlı olma potansiyeli kişiden kişiye değişir.

Genetik Altyapı: Son zamanlarda yapılan çalışmalar NAcc’te FOSB geninin ürettiği varyant bir protein olan ∆FosB proteininin olduğunu göstermiştir. Bu proteinin seviyesi kişiden kişiye farklılık gösterir ve belli bir seviyenin üstünde hücre içinde birçok değişikliğe yol açarak bağımlılığa zemin hazırlar.

Fiziksel bağımlılık anlaşılması daha kolay ve mekanizmaları daha açık olduğundan verilerin fazla olduğu bir bağımlılık çeşididir. Bunun yanında psikolojik bağımlılık adı verilen ikinci bir bağımlılık kategorisi bulunur. Psikolojik bağımlılık daha çok duygusal ve motivasyonal yoksunluk nedeni ile ortaya çıkar ve genelde doğal ödüller adını verdiğimiz ödüllere karşı ortaya çıkar. Doğal ödüllere örnek olarak yemek yemek, cinsellik ve fiziksel egzersiz verilebilir. Bunlar da tıpkı uyuşturucu maddeler gibi bağımlılık yapabilir. Bunların yanında alışveriş yapmak, kumar oynamak, internet, çalışma hayatı ve kendine zarar verme de bağımlılık hâline gelebilir.

Gördüğümüz gibi birçok faktör bağımlı olma potansiyelini etkiler. Burada sadece maddeler üzerinden örnek vermiş olsam da bunların yanında bağımlılık yapıcı diğer unsurları da örnek verebiliriz. Mesela alışveriş yapmaya adeta bağımlı bir bireyin alışverişe çıkma sıklığı, bu sırada aldığı haz, bireyin fizyolojik ve psikolojik durumu bağımlılığını etkiler.

Yoksunluk Sendromu

Daha önce de bahsettiğimiz gibi uyuşturucu kullanımı sonucunda beynin yeniden yapılanması söz konusudur. Hatırlayacağınız gibi bunlardan birinin dopamin reseptörlerinin sayısının azaltılması olduğunu söylemiştik. Uyuşturucu kullanımında bir kesilme durumunda değişmiş moleküler yapı doğal işleyişi sürdüremez.  Bu da kişide bazı belirtiler ortaya çıkarır ki buna yoksunluk sendromu denir. Bu durumda ortaya çıkan belirtilerin bazılarını şöyle sıralayabiliriz:

• Uykusuzluk
• Endişeli ve sinirli olma hâli
• Depresyon
• Konsantrasyonun azalması
• Baş ağrısı
• Terleme
• Kalp hızının artması
• Çarpıntı
• Titreme
• Bulantı, kusma
• Halüsinasyonlar

Bağımlılık bazı durumlarda tedavi edilebilir. Tedavi seçenekleri arasında terapiler vardır; bu terapiler kişinin uyuşturucu kullandığını kabullenmesi ve bunu bırakması için yapılır. Bir yandan da tekrar kullanımın önüne geçilmeye çalışılır. Bunun yanında medikal tedavi diyebileceğimiz ilaçla tedaviler de yoksunluk sendromunun belirtilerinin ortaya çıkmasını engellemek ve uyuşturucuya yönelik arama davranışının önüne geçilmesi için kullanılırlar. Bu tedavi yaklaşımları her ne kadar kesin çözüm gibi görünse de gerçekte durum farklıdır. Tedaviler işe yaramayabilir ya da tedavi edilmiş bir kişi tekrar uyuşturu kullanımına başlayabilir. Uyuşturucu kullanımının başlamasını engellemek bu zahmetli tedavilere ihtiyacı ortadan kaldırır. Bu sebeple bağımlılığı tedavi etmek yerine önlemek üzerine geliştirilecek stratejiler daha etkili çözüm olacaktır.

Sonuç

Bağımlılık kişinin hem kendisinin hem de çevresindeki diğer bireylerin hayat kalitesini düşüren ve bir kez oluştuğunda önüne geçilmesinin oldukça zor olduğu bir durumdur. Direkt beyinde başlayan etkilerle kişi iradesini kaybeder ve adeta kullandığı madde ya da sürekli yerine getirdiği davranış tarafından yönetilmeye başlar, bunun için çevresindekilere zarar bile verebilir. Bağımlılıkların önüne geçmenin ilk kuralı onlar hakkında bilgi edinmektir. Bunun için topluma bağımlılıkların zararları anlatılmalıdır.

Kaynakça

• Mark F. Bear, Barry W. Connors, Micheal A. Paradiso. Neuroscience: Exploring the Brain, 3rd Edition; Lippincott Williams & Wilkins
• American Psychiatric Association (2013) The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-V)
• Wikipedia, Psychological dependence. (Erişim tarihi: 2 Şubat Pazartesi, 16.59)
• Lexicon of alcohol and drug terms published by the World Health Organization (Erişim tarihi: 2 Şubat Pazartesi, 17.03)
• Wikipedia, Physical dependence (Erişim tarihi: 2 Şubat Pazartesi, 17.42)
• Treatment Now. What is Addiction?  (Erişim tarihi: 2 Şubat Pazartesi, 18.03)
• Wikipedia, Substance dependence (Erişim tarihi: 4 Şubat Çarşamba, 00.51)
• TUDİM, Türkiye Uyuşturucu Raporu 2013 (PDF)
• Wikipedia, FOSB (Erişim tarihi: 8 Şubat Pazar, 18.29)
• Additions and Recovery.org Withdrawal. (Erişim tarihi: 8 Şubat Pazar, 20.34)

Başlık görseli kaynağı: HD Wallpapers

Kadıköy Anadolu Lisesi mezunu ve Cerrahpaşa Tıp Fakültesi öğrencisi olan Onur, tıp ve biyoloji dışında kozmoloji ve parçacık fiziği ile de ilgileniyor. twitter.com/onurtoktamis [/alert]