AKLINI KAÇIRANLARA BİYOLOJİK YAKLAŞIMLAR!

Normal diye bir kelime mevcut dilimizde! Halk arasında normal tanımlaması genelde orta karar durumlar için kullanılırken sosyolojik olarak birkaç anlam içeriyor. Kimi araştırmacılara göre normal olma durumu sağlıklı olmakla eşdeğerken kimine göre normallik, organizmadaki tüm kişilik yapılarının birbiri ile uyum ve denge içinde olmasını ifade ettiği için bu kavramdan söz edemiyoruz, yani böyle bir şeyin mümkün olmadığını iddia ediyorlar. Bir grup araştırmacı ise normal kavramının ortalamaya karşılık geldiğini savunuyor. Bu kavramı süreç olarak tanımlayan araştırmacılar içinse normallik biyolojik, psikolojik ve toplumsal değişikliklerin katkısıyla ve zamanın sürekliliği içerisinde işlevin sürdürülebilmesidir; bunu işlerin olağan haliyle yürümesi diye özetleyebiliriz. Anlayacağınız, normal deyip geçmemek gerek…

Bu tanımlamalar ışığında normal dışı davranmak bireyin fiziksel ve psikolojik olarak dengede olmadığını gösterir.

Ancak akıllara ilk gelen genelde şu oluyor: Rahatsızlığın belirtileri çok çeşitli olabilir ve insan yapısının karmaşıklığını düşünecek olursak uzmanlar teşhis koyarken bu birliği nasıl sağlıyorlar?

Bu konudaki ilk adım 1952 yılında Amerikan Psikiyatri Derneği (APA) tarafından atılmış; oluşturulan Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı ile normal dışı davranışlar sınıflandırılmış ve bunun bir sistematiği oluşturulmuş. 1994 yılındaki güncellemenin ardından, geçtiğimiz Mayıs ayında beşinci kez güncellenen bu kitapla konulacak tanıların daha güvenilir olması amaçlanıyor[1].

Normal dışı davranışlarla ilgili olarak kuramcılar iki farklı yaklaşıma sahipler, bunlar biyolojik yaklaşım ve psikolojik yaklaşımlardır. Biz bu sayımızda biyolojik yaklaşımların günümüzdeki kullanım şekilleri ve insan vücudundaki işleyişleri üzerinde duracağız.

Biyolojik yaklaşım anormal davranışları sinir sistemi, salgı bezleri gibi organik işlev bozuklukları ve kalıtsal faktörlerle ortaya çıkan yanlış işleyiş çerçevesinde açıklamaktadır.

İlk tedavi yöntemi birazcık elektrik içeriyor.

Biyolojik yaklaşım olarak nitelenebilecek ilk tedavi hepimizin filmlerden, kitaplardan aşina olduğu bir yöntem aslında: Elektrokonvülsif Tedavi(EKT). Şimdi bu ismi duyunca aklınızda bir şey canlanmadıysa, hani (daha çok geçmişi anlatan) filmlerde kontrolden çıkmış akıl hastalarını sedyelere bağlayarak bir odaya alırlar ve başlarına bağladıkları elektrotlarla şakaklarından elektrik akımı verirler ya desem gözünüzün önüne birkaç sahnenin geleceğinden eminim(Şekil 2).

EKT yöntemi, çıktığı 1938 yılı sonrasında başlangıçta bıraktığı iyi izlenimler nedeniyle sıklıkla kullanılır olmuştu. Ancak verilen akımın vücutta yaratabileceği tahribat ilk başlarda hesaba katılmadığı için kötü durumlar ortaya çıkmaya başladı. Verilere göre EKT uygulanan hastaların %40’ında kemik kırılmalarına yol açan şiddetli kas kasılmaları yaşanmış, %1’inde ise hastalar kalp krizi veya diğer beklenmeyen etkiler dolayısıyla ölmüştür[2].

Uygulama esnasında yaşanan bu üzücü olayların yanında EKT hastalarından gelen en önemli geribildirimlerden biri de hafıza kayıplarıydı. Kiminin yakın dönem hafızası EKT sonrasında silinmişken, kimisi son 20 yılını hatırlayamadığını söyledi. Bazı hastalar eşleri ve çocuklarını dahi çok zor hatırladığını bildirmişti[3]. Tek başına bu yan etkisi bile EKT yönteminin ne kadar kötü sonuçlar doğurabileceğini dünyaya göstermiş oldu. Washington Post gazetesinde Şok Tedavisi adı altında yayınlanan makale sonrasında, bu tedaviyi deneyen hastalardan gelen mektuplar durumun vahametini gösteriyor. Bu hayat hikayelerini merak eden okuyucularımız ilgili  arşive buradan ulaşabilirler.

1940 ve 50’li yıllarda yaşanan bu üzücü olaylar sonrasında yöntem üzerinde pek çok değişiklik yapıldı. Hastaya uygulama öncesinde, genel anestezi ve kasılmaları önlemek için kas gevşeticiler verilmektedir. Eskiye oranla daha hafif bir elektrik akımının da verilmesiyle günümüzde kayıt altındaki ölüm oranı 4:100000 olarak ifade edilmiştir. Ölüm oranının bu kadar düşük olmasında alınan önlemler kadar, EKT yönteminin zorunlu olmadıkça kullanılmamasının da etkisi büyüktür. Vücuda verilen düşük dozlu elektrik akımının kalp ve beyin üzerinde yarattığı ufak krizler ile şizofreni ve majör depresyon hastalıklarında pozitif etki yarattığı bilinmektedir. Günümüzde geliştirilen daha etkin tedaviler nedeniyle bu yöntemin “son çare” uygulamaları arasında yer aldığını da belirtelim[2][3].

Dışardan elektriksel müdahale yerine doğrudan beyne müdahale etsek?

Tahmin edilebileceği gibi dışardan müdahalenin yetersiz kalacağını savunan bazı uzmanlar psikocerrahi adında bir yöntem geliştirdiler. Bu yöntem kabaca, beynin anormal işleyen kısımlarını almak ya da kısımları etkisiz hale getirmekten ibaretti. En bilindik örneği ise lobotomi adı verilen bir yöntemdir. Lobotomi ile frontal lobu beynin geri kalanına bağlayan nöronlar kesilmektedir(Şekil 3). Başlangıçta, depresyondan psikoza kadar pek çok ciddi psikolojik problemde lobotominin işe yarayacağı, hatta üç hastadan birinde iyileşme sağlanacağı öngörülmüştü. Uygulamanın yapıldığı bazı hastalarda bu yöntem o kadar iyi sonuçlar verdi ki medya yaptığı sansasyonel haberlerle bunu iyice yaydı ve kullanımının artmasına sebep oldu. Hatta ve hatta 1930’ların ortalarında psikocerrahiyi dünyaya tanıtan Portekizli nörolog Egas Moniz, 1949 yılında Nobel ödülü bile aldı.

Ancak bu yöntemin de yarattığı tahribatın açığa çıkmasıyla birlikte psikocerrahi uygulamaları 1950’li yıllarda yasaklandı. Risk olarak aşırı kanama, enfeksiyon, nöbet, duyguların kalıcı kaybından söz edilebilir. Günümüzde dahi beyin içi etkileşimin tam olarak çözülememiş olması o yıllardaki uygulamanın olumsuz sonuçlar doğurabileceğini öngörmemiz için yeterlidir. 60’lı ve 70’li yıllarda psikocerrahi üzerinde çokça tartışılmış ve sonrasında bazı ülkelerde bu yöntemin çok basite indirgenmiş halleri kullanılmaya başlanmıştır. Örneğin beynin limbik sisteminde çok küçük parçaların alınmasını kapsayan bir yöntemle ağır depresyon, iki uçlu duygudurum bozukluğu ya da kronik kaygıda olumlu sonuçlar gözlenebilmektedir. Elbette bu müdahaleler de bir “son çare” tedavisi olarak görülmeye devam etmektedir[2][4].

Günümüzde hemen her tedavide kullandığımız ilaçlar davranış bozukluklarında da tarih sahnesine çıkıyor.

En başarılı biyolojik temelli tedaviler olarak görülen ilaçla tedaviler 1950’li yıllardan günümüze dek gelişim gösterdiler. Önce şizofreni semptomlarını hafifleten ilaçların, sonrasında da ciddi depresyonu hafifleten ilaçların keşfiyle birlikte ilaçla tedavi, EKT ve lobotomilerin yerini aldı[1].

Antipsikotik ilaçlar olarak geçen ilk grup 1950’de geliştirilmiş ve hastaları sakinleştirmede işe yaramışlardır. Bunların ilki reserpindi, ancak reserpin içeren ilaçların önemli yan etkiler oluşturması bu ilaçların kullanımını sınırlandırdı. Sonrasında geliştirilen klorpromazin ile daha ciddi başarılar elde edildi. Bugün kullanılan tipik antipsikotik ilaçlar ile varsanı, hezeyan gibi şizofreni semptomlarında önemli azalmalar gözlenmiştir. Yapılan araştırmalar neticesinde şizofreninin ortaya çıkmasında dopaminin artması ya da dopamine duyarlılığın artması önemli bir rol oynamaktadır. Bu ilaçlar etki mekanizması olarak sinir uçlarındaki dopamin alıcılarını bloke ederek ilgili şizofreni semptomlarının bastırılmasında rol alırlar. Bu ilaçları kullandıktan sonra bırakıldığında çok daha ağır semptomlarla karşılaşıldığı için hastaların aynı anda psikoterapi desteği almaları da önerilmektedir[2][5].

Antidepresan ve antimanik ilaçlar ise ikinci grubu oluşturuyor. Klorpromazinin ortaya çıkışından sonra depresyonu da etkili biçimde azaltan ilaçlar geliştirildi. 1980’lerin sonuna kadar Monoamin Oksidaz İnhibitörleri (MAO inhibitörleri) ve Trisiklikler olmak üzere iki çeşit antidepresan bulunuyordu. Bu antidepresanlar başta norepinefrin ve serotonin olmak üzere belirli taşıyıcı maddelerin yoğunluğunu artırma amacı taşıyordu. MAO inhibitörleri bu işlevi norepinefrin ve serotonini yok eden enzimi durdurarak, Trisiklikler ise bu taşıyıcı maddelerin geri emilimini engelleyerek sağlarlar. Bu ilaçların depresyonun etkilerini hafifletme gibi etkileri bulunsa da yan etkilerini bilmekte yarar var: MAO inhibitörleri hipertansiyona yol açarken, Trisiklikler uyuşukluk, kalp atımlarında düzensizlik, görmede bulanıklık ve kabıza neden olur[5][6].

1980’lerin sonlarındaysa yan etkileri daha az olan antidepresan bir ilaç geliştirildi. Prozac adı verilen bu antidepresan ise serotoninin geri emilimini bloke ederek depresyon etkilerini dindirmeyi amaçlıyordu(Şekil 4). Medyada “harika ilaç” olarak tanıtılan bu ilaç az sayıda hiperaktivite, manik durum ve tehlikeli saldırganlıklar içeren geribildirimler alsa da günümüzde hala tartışılan bir ilaçtır[5].

Hızlı bir tedaviyi gerektiren iki uçlu bozuklukların manik dönemlerinde ise semptomları hafifletmek, hatta geriletmek için Lityum Karbonat kullanılmaktadır. Bileşiminde doğal olarak bulunan tuzun manik semptomları gerilettiği gözlemlense de Lityum’un bu etkiyi nasıl yarattığı tam olarak bilinememektedir. Yorgunluk, aşırı susama, aşırı idrara çıkma ve bellek/konsantrasyon kayıpları gibi yan etkileri olan bu ilacı aniden bırakınca semptomların birkaç hafta içinde tekrar nüksettiği gözlemlenmiştir.

Son ilaç grubu olarak kaygı giderici olarak kullanılan anti anksiyete ilaçlarından bahsedebiliriz. Bu grup içinde en yaygın kullanılan ilaçlar benzodiazepinlerdir. Benzodiazepinler, beynin doğal kimyasal işleyişinden sorumlu reseptörlerin etkinliğini artırarak nöronlar arasındaki etkileşimi azaltıcı yönde bir uyarı sağlarlar. Bu da beyinde ve dolayısıyla bireyde sakinleşme etkisi yaratır. Bu ilaçlar düzenli alındığında panik bozukluk, fobi ve genelleşmiş anksiyete bozukluğu olan hastaların çoğunluğunda semptomları azaltırken travma sonrası stres bozukluğu ile obsesif-kompulsif bozukluklarda etkili değildir. Benzodiazepinlerin uzun süreli kullanımları sonrasında birdenbire kesilmesiyle hastaların daha önce yaşadıkları kaygıdan daha yoğun bir kaygı yaşadıkları gözlemlenmiştir. Bu nedenle ilacın zamana yayılarak kesilmesi tavsiye edilmektedir[2].

Tüm bu bilgiler ışığında unutulmamalıdır ki zihinsel bozuklukların tedavisinde kullanılan ilaçların hiçbiri iyileştirici bir etkiye sahip değildir, sadece hastalıkların semptomlarını geriletir veya hafifletirler.

Etkileri güçlü olduğu için bu tür ilaçların doktor kontrolünde ve yalnızca belirlenen dozlarda alınması gerektiğini unutmayalım!

Yararlanılan kaynaklar:

[1] Tuna Y. & Kayaoğlu A. 2013. Birey ve Davranış. T.C. Anadolu Üniversitesi Yayını No: 2329, Eskişehir.
[2] Uba L. & Huang K. 1999. Psychology. New York: Longman.
[3] https://en.wikipedia.org/wiki/Electroconvulsive_therapy#Mechanism_of_action
[4] http://en.wikipedia.org/wiki/Psychosurgery#1960s_to_the_present
[5] Baron, R. A. (1996). Essentials of Psychology. Allyn & Bacon, Boston.
[6] Morris, C. G. (2002). Understanding Psychology. Çev. Ed. H. Belgin Ayvaşık ve Melike Sayıl, Psikolojiyi Anlamak (Psikolojiye Giriş), Türk Psikologlar Derneği Yayınları No:23, Ankara.