PLASEBO: İYİLEŞMEYE İNANMAK

Tıp fakültesinde öğrenci olduğum yıllardı… Acil nöbetine yakınları tarafından tekerlekli sandalye ile getirilen 30 yaşlarında kadın hasta, müphem şikayetlerden yakınıyordu: Nefes alamama, ellerde uyuşma, genel halsizlik, isteksizlik, yorgunluk, vücutta ağrılar, başta uyuşma… Ailesi, son birkaç gündür bu durumda olduğu ve yürüyemediğini anlattı. Yaptığımız tüm muayene ve tetkiklere rağmen bir tanı koyamadık, şikayetleri hiç bir hastalıkla uyumlu değildi. Biz muayene ederken gittikçe daha kötüleşiyor, hızlı hızlı nefes alıyor, ağlayacak gibi oluyordu. Bunun üzerine dahiliye asistanı psikiyatri konsültasyonu istedi, ve gelen psikiyatristin, hastanın şikayetinin somatizasyon (psikolojik stres durumunun kendini bedensel şikayetler olarak göstermesi) olduğuna kanaat getirdi. İlaç dolabından bir adet C vitamin ampulu aldı, enjektöre doldurdu. Elinde enjektörle hasta yanına giden asistan, hasta ve yakınlarının duyacağı şekilde yüksek sesle “Sorununuzun nedenini anladık, şimdi yurtdışından yeni getirilmiş çok etkili olan bir ilaç vereceğim size. Yaklaşık 30 dakika içinde etki gösterecektir, tüm şikayetlerinizin geçmesi lazım.” dedi, hastanın kalçasından C vitamini enjeksiyonunu yaptı ve “yarım saat sonra tekrar sizi muayene edeceğim.” diyerek hastanın yanından ayrıldı. Aradan yarım saat geçtiğinde, adeta o hasta gitmiş, yerine bütün ağrı ve sızıları geçmiş gülümseyen bir kadın gelmişti. Hasta ve ailesi çok teşekkür ederek, hep birlikte yürüyüp gülümseyerek acilden çıkarlarken, hastanın geldiği ve boş duran tekerlekli sandalyeye ağzımız açık halde bakakalmıştık.

Daha sonra benzer hastaların, gene benzer etkisiz müdahalelerle şikayetlerinin iyileştiğine defalarca şahit oldum: Gözleri görmediği şikayeti ile gelip, damardan tuzlu su verildikten sonra görmeye başlayan bir delikanlı, kayınvalidesiyle kavga ettikten sonra sağ tarafında uyuşma şikayeti ve felç şüphesi ile gelen ve gene tuzlu su ile tüm şikayetleri geçen orta yaşlı bir kadın….

Peki ne oluyor da teorik olan hiç bir etkinliği olmaması gereken bu girişimler, bu hastaların şikayetlerini böylesine çarpıcı bir şekilde ortadan kaldırıyor? İşte bu sihirli etkinin adı Plasebo…

Son yıllarda sıklıkla duyduğumuz bu kelime, bilinen ve sevilen bir müzik grubunun adı olmanın yanısıra, aslında binlerce yıldır dünyanın dört bir yanındaki hekimler tarafından kullanılagelmiş bir yöntem. Eskiden (ki benim öğrenci olduğum yıllar da buna dahil) tedavi amaçlı kullanılmış olmasına rağmen, hastaları etkin olmayan madde vererek kandırmak tıp etiğine uymadığı için bugün modern tıpta daha çok klinik denemelerde, herhangi bir ilacın veya girişimin gerçekten etkili olup olmadığının saptanmasında kullanılıyor.

Sizi hoşnut edeceğim!

Plasebo kelimesinin kökeni 14. yüzyıla dayanıyor. Kelime, anlam olarak latince “Sizi hoşnut edeceğim.” anlamına geliyor. Bu yıllarda, ölülerin ardından para ile ağlayan kişiler tutulurmuş ve bu kişiler ağlamaya “Placebo Domino in regione vivorum.” yani “Yaşayanlar aleminde, Tanrı’yı hoşnut edeceğim.” diye başlarlarmış. Aslında, ölünün ardından ağlaması gereken aile üyelerinin yerini tutan ve onlar yerine ağlayarak Tanrıyı ve ölen kişinin ruhunu “hoşnut tutma” görevini üstlenmiş bu kişilere zamanla “Placebo” denmeye başlamış.
Zamanla, kelime tıp dünyası tarafından ödünç alınmış ve “ilaç yerini tutan yöntemler” anlamında kullanılmaya başlamış. 1811 yılında, ilk defa Quincy Tıp Sözlüğü’ne girmiş: “hastayı iyileştirmekten çok memnun etmeye yarayan tedavi yöntemleri.”

Günümüzde plasebo etkileri denen bir grup fenomeni şöyle tanımlayabiliriz:

“Plasebo etkileri, hastalığı tedavi edecek herhangi bir etkinliği olmayan farmakolojik olarak etkisiz maddelerin veya nedensiz girişimlerin, hastaların şikayetlerini azaltarak kendilerini daha iyi hissetmelerine neden olan etkilerdir.”

Plasebo etkileri tam olaran anlaşılamasa da binlerce yıl boyunca gerek doktorlar gerek daha eski tarihlerdeki sağaltıcılar, şamanlar, hatta üfürükçüler tarafından kullanılmış. Tarih boyunca, özellikle ağrı tedavisi üzerine yapılmış pek çok plasebo denemesi kayda geçirilerek günümüze ulaşmış. Bunlar arasında belki de en çarpıcılarından biri Amerikalı bir anestezi uzmanı olan Henry Beecher’ın çalışmaları. İkinci Dünya Savaşı sırasında cephede cerrahlık yapan Beecher, morfin stokları tükenince ameliyat ettiği hastalara morfin yerine morfin olduğunu ima ederek tuzlu su enjeksiyonları vermiş ve hayretle hastalarının ağrılarının azaldığını görmüş! Benzer şekilde, yanında anestezi ilacı olmadığından hastaları damarlarından su verip, anestezi yaptığına ikna eden ve ciddi ameliyatları bu şekilde yapmış hekimler bile mevcut.

Ağrı ve benzer subjektif şikayetleri olanlara ilaç görünümünde şeker tabletlerinin verilmesinin ardından ağrılarının azaldığını rapor etmeleri pekçok hekim tarafından bilinen bir durum iken, 1950’lerde yapılan bir çalışma, sahte ameliyatların da plasebo etkisi yaratabildiğini kanıtladı. O zamana dek, kalp damar tıkanıklığında LIMA ameliyatı (Ligation of Internal Mammary Artery – İç Meme Damarı Bağlanması) denen bir yöntem sıklıkla uygulanıyordu. Bu ameliyatla, meme iç kısmındaki bir damar bağlanıyor, ve akabinde bağlanan damardan çıkan yan dalların zamanla koroner damarı tıkalı olan kalp kasına ulaşacağı ve buranın kan dolaşımını düzelterek koroner kalp hastalığını iyileştireceği düşünülüyordu. Ameliyat olan hastaların çoğunun ameliyat sonrası göğüs ağrısı şikayetlerinin azalması, tıp çevrelerine bu ameliyatın oldukça etkin olduğunu düşündürüyordu.

Ancak, bu inanışa rağmen bu ameliyatın etkinliğinden şüphe duyan bir grup hekim iki ayrı çalışma yaptı. Her iki çalışmada da, hastalar iki gruba ayrıldılar. Bir gruba klasik LIMA ameliyatı yapılmasına rağmen, ikinci gruba ameliyat yapılmadı. Ancak hastaların ameliyat olduğunu sanmaları için anestezi verildi ve hasta bayılınca, normal LIMA ameliyat yerine denk gelecek yerde, cilt üzerine bir kesi yapılıp dikiş atıldı. Böylece, uyanan hastalar kendilerinin de LIMA ameliyatı geçirdiklerini sanacaklardı. Her iki çalışmanın sonucunda, ameliyat olan hastalarla olmayan hastalar arasında hiç bir fark gözlenmediği, her iki grupta da göğüs ağrısı şikayetinin aynı oranda azaldığı bulundu.

İlerleyen yıllarda yapılan benzer çalışmalarda birbirinden güçlü plasebo etkileri gözlendi: Depresyon hastalarına, ilaç görünümlü plasebo hapları antidepresan olduğu söylenerek verildiğinde, şikayetlerinde %50’ye varan azalma gözlendi, plasebo migren hapları, migren hastalarında %40 etkili oldu, hatta iktidarsız erkeklere verilen plasebo ereksiyon tabletlerini kullanan hastaların %25’i şikayetlerinin geçtiğini beyan ettiler. Liste oldukça uzun…

Nasıl oluyor da oluyor?

Bugün, altında yatan mekanizmaları net olarak bilemesek de, plasebo etkileri dediğimiz bu etkilerin, aslında tek bir mekanizmaya bağlı olmadığını, birden çok etmenin ve mekanizmanın birleşimi sayesinde ortaya çıktığını biliyoruz. Beklenti, endişe hafifletme mekanizmaları, beyindeki ödül devrelerinin çalışması, sosyal öğrenme, genetik ve kişilik özellikleri gibi farklı etkiler, gerek beyindeki nörokimyasal mekanizmaları tetikleyerek, gerek hastalarda algı değişikliğine neden olarak plasebo etkilerinin ortaya çıkmasına neden oluyorlar.

Beklenti ve endişenin hafiflemesi

Plasebo etkilerini tetikleyen faktörlerin en başında beklenti geliyor. Hastalar kendilerine verilen ilaç ve uygulamalar nedeniyle iyileşme beklentisine kapılıyorlar. Tedaviyi uygulayan doktorun, tedavinin işe yaradığına yönelik telkini, hastanın verilen ilaçın çok etkili olduğunu düşünmesi semptomplarının psikolojik, hatta kısmen fizyolojik olarak da gerilemesine neden olabiliyor. Beyaz önlük giymiş, otoriter ve ilgili bir hekimin “şimdi size çok güçlü bir ilaç vereceğim, birkaç güne bir şeyiniz kalmaz” telkini ile plasebo alan hastalar, tedavi seansının ardından kendilerini daha iyi hissetiklerini beyan ediyorlar.

Nörokimyasal etkiler

Son yapılan çalımalarda plasebo uygulamalarının, psikolojik etkilerin de ötesine geçerek, beyindeki kimi nörokimyasal mekanizmaları da tetiklediği saptanmış durumda. Özellikle ağrı şikayetinin ortadan kalkmasında etkin olan iki mekanizma olduğu düşünülüyor:  endojen opoioid sistem ve endocannabinod sistem.

İnsanlarda bulunan doğal ödül mekanizmaları, yemek, su, seks ve para gibi uyaranlar sonucunda nucleus accumbens denen beyin bölgesinin uyarılması ve bunun sonucunda da dopamin maddesi salgılanmasına neden oluyor. Plasebo uygulanması sonucunda da aynı ödül mekanizmaları tetikleniyor. Uygulanan tedavi ile daha iyi olacağı beklentisine giren hastada, bu beklenti dopamin artışına neden oluyor ve artan dopamin hastanın kendini daha iyi hissetmesini, ağrılarının hafiflemesini, şikayetlerinin geçmesini sağlıyor.

Öğrenme

Öğrenme ve özellikle şartlı öğrenme de plasebo etkilerinin ortaya çıkmasında önemli. Bir hastaya ilk olarak plasebo uyguladığınızda, o hastada gözlenen plasebo etkisi çok güçlü olmuyor. Ancak hastaya önce etkin bir tedavi uygular ve daha sonra bu tedaviyi hasta fark etmeden plasebo ile değiştiriseniz o zaman plasebo etkisinin çok daha arttığı gözlenebiliyor. Örneğin, ağrı tedavisi için yapılan bir çalışmada hastalara Pazartesi, Salı, Çarşamba ve Perşembe günü morfin verilip, Cuma günü morfin yerine su enjekte edildiğinde hastalarda sanki morfin almışçasına ağrıların azaldığı gözlenmiş.

Bugün, plasebo etkilerinin ne şekilde ortaya çıktığını tam olarak anlayamamış olmamız rağmen, hangi durumlarda plasebo etkilerinin daha güçlü olduğunu biliyoruz.

Plasebo etkilerini artırma yolları

Bugün, biliminsanları hala plasebo etkilerinin fizyolojik, biyokimyasal ve psikolojik mekanizmalarını araştırmaya devam ediyorlar. Her geçen gün yeni bulgular ışığında plasebo etkisini oluşturan mekanizmaları biraz daha anlamaya çalışıyoruz. Bu çalışmalar, plasebo etkilerinin nedeninin yanısıra hangi durumlarda daha güçlü plasebo etkileri gözlendiğini de görmemizi sağlıyor. Gelin, hangi durumlarda plasebo etkilerinin daha güçlü gözlendiğine bakalım:

İki hap alayım, rengi pembe olsun.

Plasebo etkisi, alınan tablet sayısı ve verilen tabletlerin rengine göre değişiklik gösteriyor. Blackwell ve ekibi 1972 yılında yaptıkları bir deneyde, gönüllü  üniversite öğrencisilerine oldukça sıkıcı bir ders dinletmişler. Dersten önce öğrencileri gruplara ayırarak bazılarına bir, bazılarına iki mavi veya pembe şeker tableti vermişler ve bu tabletlerin konsantrasyon artıran ilaçlar olduğunu söylemişler. Dersin ardından, öğrencilerin dikkatini ölçen testler uyguladıklarında iki tablet alanların dersi daha dikkatli dinlediğini bulmuşlar. Ayrıca tablet renkleri ile sonuçlar arasında bir başka bağlantı da keşfetmişler: pembe tablet alan öğrencilerin dikkat seviyesi, mavi tablet alanlarınkinden daha yüksek çıkmış. Kültürel olarak pembe rengin daha uyarıcı, mavinin ise daha sakinleştirici etkisi olması sonuçları etkilemiş.
Benzer şekilde, sakinleştirici bir ilaç olan oksazepamın endişe giderici etkisinin, yeşil renkli olduğunda sarı renkli olduğundakinden daha yüksek olduğu bulunmuş.

Ne kadar yeni, o kadar etkili

İlaçların rengi kadar ne şekilde paketlendiği, hangi formda hazırlandığı da plasebo etkilerinin gücünü etkiliyor. 1970’te yapılan bir çalışmada, gene bir endişe giderici olan klordiyazepoksitin kapsül formunun, tablet formuna göre daha etkili olduğu bulunmuş. Her ne kadar iki ilacın içindeki aktif madde ve emilim hızı aynı da olsa, kapsül alan hastalar daha çok iyileştiklerini beyan etmişler. 1981’de Branthwite ve Cooper, 835 kadın hastada baş ağrısı tedavisinde aspirin ile plasebo etkinliğini karşılaştırmışlar. Hastaları dört gruba ayırmışlar, birinci gruba üzeri yazısız şeker tableti, ikinci gruba üzeri yazılı ve albenili bir ambalaj içinde şeker tableti, üçüncü gruba yazısız aspirin ve dördüncü gruba da gene üzeri yazılı ve albenili ambalajlı aspirin tabletleri vermişler. Tahmin edeceğiniz gibi, üzeri yazılı albenili tablet alan hastalar, aynı tableti yazısız alanlara göre daha çok iyileştiklerini beyan etmişler.
İlaçların pazarlanması ile bağlantılı ortaya çıkan en ilginç bugulardan biri, Moerman’ın bir mide ülseri ilacı olan simetidin üzerinde yaptığı çalışma. Moerman, 1975 yılında piyasaya yeni sürülen simetidinin etkinliğini %80 olarak ölçmüş. 1994 yılında, piyasaya yeni bir ülser ilacı olan ranitidin sürülmüş, hemen arından Moerman daha önce  %80 etkin bulunan simetidin ilacının etkinliğinin %50’ye gerilediğini bulmuş.
Kısacası, bir ilaç ne kadar yeni, ne kadar albenili ve ne kadar son teknolojiyi çağrıştırıyorsa plasebo etkinliği o kadar yüksek gözleniyor. İşyeri hekiminizin reçete ettiği SSK tarafından üretilen ağrı kesicinin işe yaramadığı kanısındaysanız, bir kez daha düşünün.

Ucuz etin yahnisi

İlaçların yeni olması kadar pahalı olması da plasebo etkisinin gücünü artırıyor. Davranışçı ekonomi alanında çalışan Dan Ariely, 2008 yılında yaptığı bir deneyde, gönüllülere elektrik şoku vererek canlarının yanmasını sağlamış. Daha sonra aslında C vitamininden ibaret olan plasebo haplarını iki gruba ayırdığı hastalara dağıtmış. Birinci gruba, tabletlerin tanesinin 2,5 dolar olduğunu, diğer gruba ise tanesinin 10 sent olduğunu söylemiş. Sonuç tahmin ettiğiniz gibi: 2,5 dolarlık tableti alan hastalar aldıkları ilacın etkinliğinin daha yüksek olduğunu ve ağrıyı daha iyi tedavi ettiğini söylemişler.

Kan çıkmazsa para yok

Hastaya yapılan girişim ne kadar acılı ve ciddi ise, plasebo yanıtı da o kadar kuvvetli oluyor. Hastalandığında illa iğne yapılmasını isteyen, iğne yapılmadan hap kullanırlarsa ağrılarının bir türlü geçmediğini söyleyen kişileri, yakın çevrenizde de gözlemiş olabilirsiniz. Hekim olarak çalıştığım yıllarda, ateşlenen çocuklarına illa kalçadan antibiyotik yaptırmak isteyen ve tablet reçete ettiğinizde beğenmeyip iğne yaptırana dek doktor doktor gezen hastaları çok görmüştüm. Yukarıda örneği verilen LIMA operasyonundan sonra hastaların şikayetlerinin ilaç kullananlara göre daha çok azalması ve aslında hiç bir etkinliği olmamasına rağmen bu operasyonun 20 yıl boyunca yapılması bunun en çarpıcı örneği sanırım.

Plaseboya inanma, ama plasebosuz da kalma

Peki, plasebo eğer hastaların rahatlamasını sağlıyorsa, özelikle de içinde kimyasal madde yokken vücut kimyasını değiştirebilecek güçteyse neden rutin tedavilerde plasebo kullanmayalım?

Bu cevabı oldukça karmaşık, ve yerine göre oldukça değişen bir soru.

Öncelikle, her ne kadar plasebo etkileri gözlemlenebilen hatta günümüzde kısmen de olsa nörokimyasal olarak ölçülebilen etkiler olmasına rağmen, hastaların plasebo kullanmaları sonucunda ilaca verdikleri yanıt, gerçekten etkin madde içeren ilaçlara verdikleri yanıttan epey farklı. Yapılan pek çok sayıdaki çalışmada, plasebo uygulaması sonrasında gözlemlenen iyileşmenin genelde subjektif olduğu, ve bu iyileşme halinin de etkin maddeyle tedavi edilen hastalara göre çok daha kısa sürdüğü saptanmış.

Plasebo tableti verilen hastalar, ağrılarının geçtiğini beyan etmelerine rağmen, gözlemledikleri etkinin süresi, gerçek ilaç alanlara göre daha kısa. Yani, özellikle ağrı gibi şikayetlerde plasebo geçici bir rahatlama sağlasa da etkisi kısa bir zaman sonra yok oluyor. Oysa etken madde içeren tedavilerin etkinlik süresi çok daha uzun.

2011 yılında, astım tedavisinde plasebonun yerini inceleyen ve NEJM’da yayınlanan bir çalışma, pek çok hastalıkta neden plaseboya bel bağlamamız açısından güzel bir örnek. 39 hasta üzerinde yapılan bu çalışmada, astım hastası olan ve nefes darlığı çeken bir grup hastaya, albuterol denen sprey formunda bir astım ilacı, içeriğinde etkin madde olmayan plasebo bir sprey ve sahte akupunktur tedavisi uygulanmış. Sonuçlar oldukça ilginç.

Çift körlemesine kontrol grubu ile yapılan bu deney protokolünde, hastaların bu tedavileri almadan önceki ve sonraki akciğer fonkisyonları ve subjektif olarak kendilerini nasıl hissetikleri karşılaştırılmış. Bu karşılaştırmada, astım için oldukça önmeli bir kriter olan FEV1 testi kullanılmış. FEV1, kişinin kendini zorlayarak nefes vermesi sırasında, 1 sn içinde akciğer içindeki havanın ne kadarının dışarı atıldığını gösteren bir ölçüm. Normal kişilerde, bu değer %70-80 arasında bulunuyor, yani kendimizi zorlayarak soluk verirsek, 1 sn içinde akciğerimizdeki havanın %70-80’ini dışarı atabiliriz. Astım hastalarında, solunum yolu daraldığından bu değer daha düşük çıkıyor, verilen astım ilaçları solunum yolunu genişleterek bu değerin normal değerlere yaklaşmasına yardımcı oluyorlar.

Deneyde hastalara birer hafta arayla bu tedavi yöntemleri karışık sırayla uygulanmış. Her bir uygulama öncesi hastaların FEV1 değerleri not edilmiş, uygulama sonunda bu ölçüm tekrarlanmış. Ayrıca her uygulama sonrası hastalara uygulanan yöntemden ne kadar fayda sağladıklarını soran bir de anket yapılmış. Böylece deneyi düzenleyen araştırmacılar her bir hasta için uygulanan yöntemin hem ölçülebilir objektif etkilerini, hem de hasta tarafından algılanan subjektif etkilerini kaydetmiş ve sonra bunları karşılaştırmışlar. Çıkan sonuçlar gerçekten şaşırtıcı:

Her bir tedaviden sonra hastalar, şikayetlerindeki iyileşmenin albuterol (astım ilacı), plasebo sprey ve gene bir plasebo olan akupunktur tedavisinden sonra hemen hemen aynı oranda olduğunu beyan etmişler. Yani hastalar, her üç yöntemin de nefes alışlarına iyi geldiği kanaatinde. Ancak karşılaştırılan FEV1 değerleri aynı şeyi söylemiyor. Her üç yöntemden önceki ve sonraki FEV1 değeri değişimine baktığımızda, albuterol uygulanan hastaların FEV1 değerlerinde %20 gibi anlamlı bir artış olmasına rağmen, plasebo sprey veya akupunktur uygulanan hastaların FEV1 değerindeki iyileşme hiçbir uygulamaya tabi tutulmayan hastalara göre farklılık göstermemiş. Yani, plasebo ve akupunktur uygulanan hastalar akciğer fonksiyonlarında iyileşme olmadığı halde kendilerini daha iyi hissettiklerini beyan etmişler.

Bu ve benzeri çalışmalar, plasebo uygulamalarının aslında hastalığın kendisini tedavi etmektense, hastalıkla ilgili semptomları kısmen ve geçici olarak hafiflettiği veya hastanın bu semptomları algılayışını değiştirdiklerini gösteriyor. Bu nedenle, plasebo içeren tedavi yöntemleri, hastaların gerçek anlamda tedavi edilmesini sağlamaktan uzak. Kısmen, hastalara anlık bir iyileşme sağlama dışında pek bir iyileştirici etkileri yok.

Etkinlikle ilgili sıkıntıların yanısıra, plasebo uygulamalarında bir diğer problem tıbbi etik. Tıp etiğinde artık hastaya haber vermeden, bilgilendirmeden yapılan uygulama ve verilen ilaçların artık yeri yok. Etik olarak, hastaya verilen ilaçların ne olduğunun, ne gibi etki ve yan etkilerin beklendiğinin detaylı açıklanması, hastanın da bunların farkında olarak aldığı tedaviye onay vermesi gerekli. Bir hastaya, etkin olacağını söyleyerek etkisiz bir ilaç veya uygulama reçete etmek, onu kandırmakla eşdeğer ki bu tıp etiğiyle bağdaşmıyor.

Bir diğer etik sorun da, mantar gibi üreyen ve plasebo etkisinden başka bir etkinliği olmayan alternatif tıp uygulamalarının sayısındaki patlama. Yeni türeyen pek çok alternatif tıp yönteminin savunucuları, insanların beklentilerini, inançlarını, güvenlerini ve umutlarını suistimal ederek etkinliği olmayan maddelerle hastaların tedavi edildiği sanrısını yaratmayı plasebo etkileri üzerinden mazur göstermeye çalışıyor. Bu akımın savunucuları plasebo etkilerinde görülen nörokimyasal etkileri ve beyinden salgılanan endorfinlerin yarattığı ağrı ve benzer şikayetlerin algılanmasındaki değişikliği öne sürerek uyguladıkları tedavilerin etkin olduğunu iddia ediyorlar. Bu tip tedavilerin artışı, hem hastaların etkin olduğunu düşündükleri tedavi yöntemlerine bel bağlayarak suistimal edilmelerine, hem de aslında kalıcı etkisi olmayan bu yöntemlere aktarılan kaynakların heba olmasına neden oluyor.

Plasebo etkilerinden faydalanarak etik olmayan uygulamalar yapan tek grup alternatif tıp değil elbette. İlaç firmalarının da hiç azımsanmayacak şekilde plasebo etkilerini kullanarak, hastaları, hatta doktorları manipüle ederek haksız kazanç sağladığını görüyoruz. Yeni piyasaya çıkan ve belki de etkinlikleri piyasada mevcut olan benzerlerinden pek de farklı olmayan ilaçların albenili ambalajlar, özellikle dizayn edilmiş renk ve şekildeki kapsüllerle satılarak olduklarından daha etkinmiş izlenimi verdiklerini sıklıkla izliyoruz. Bu pazarlama yöntemi, hem doktorlara bu ilaçların daha etkin olduğunu düşündürerek bu ilaçların daha çok reçetelendirilmesine, hem hastaların bu yeni ve “son moda” ilaçları kullanmak istemesine neden oluyor. Hastalar yeni ilacı eskisinden daha etkin gösteren kısa ama geçici plasebo etkileriyle mutlu olurken, ilaç firmaları daha pahalı ilaçların satışını artırarak ceplerini doluyor.

Plaseboyu kucaklayabilir miyiz?

Plasebo etkilerinin, ne olduğunu bilerek dikkatli ve uygun şekilde ve etik olarak kullanıldığı alanlar da var elbette.

Bu etkilerin en önemli kullanım alanı yeni tedaviler bulmaya yönelik yapılan bilimsel çalışma ve klinik deneyler. Hem doktorların, hem hastaların ortak hedefi uygulanan tedaviden hastanın fayda görmesi. Bunun yolu da gerçekten işe yarayan, tedavi edici özellikleri olan maddeleri bulmak ve sınamaktan geçiyor. Klinik deneylerde, bir tedavinin gerçekten işe yarayıp yaramadığını, ancak benzer bir plasebo kullanarak test edebiliyoruz. Ancak bu testlerden geçip, etkinliği plasebodan farklı olan ilaçlar tedavi protokollerinde yerini alıyor.

İlginç ve yeni bir diğer uygulama da, yukarıda bahsettiğim “hastaya içinde etkin madde var yalanıyla plasebo ilaç verme” konusundaki etik sorununu ortadan kaldırarak, açık olarak plasebo verme yöntemi. Yakın zamana dek, hastaya verilen ilacın plasebo olduğunun açıkça söylenmesinin plasebo etkinliğini yok edeceği yolunda görüş hakimdi. Ancak yeni yapılan birkaç çalışma, bazı durumlarda hastaların bilerek plasebo alması halinde bile kısmen de olsa plasebo etkilerinin gözlenebileceği ve hastanın semptomlarının iyileşebileceği yolunda veriler elde etmiş durumda. Örneğin, Harvard Üniversitesi’nde 80 İrritable Bağırsak Hastası gönüllü üzerinde yapılan bir çalışmada, bu hastalara şeker tabletleri verilmiş ve verilirken de “bu tabletlerin içinde etken madde olmadığı, şekerden ibaret oldukları, ancak yapılan klinik deneylerde bu tabletleri kullanan kişilerin gaz, şişkinlik gibi şikayetlerinde azalma gözlendiği” söylenmiş. Bu telkin üzerine, içinde etken madde olmadığını bile bile şekerden ibaret plasebo tableti alan hastalar, yine de şikayetlerinin azaldığını beyan etmişler.
Ancak bu çalışmaların sayısı henüz oldukça az, diğer pek çok çalışma da aksine hastaların kendilerine verilen tedavisinin plasebo olduğunu anladıklarında iyileştikleri algısının zayıfladığını gösteriyor. Kısaca, hastalara açık açık plasebo uygulamasının faydası olup olmadığı daha derinlemesine araştırılması gereken bir konu. Kim bilir, zaman geçtikçe belki de etik dışı uygulamalar yapmadan plasebo etklilerinin olumlu yanlarını tıp uygulamarına doğrudan dahil edecek yöntemler bulabiliriz.

Plasebo’nun öğrettikleri

Plasebo etkileri hakkında son yüzyılda yapılan çalışmalardan öğrendiklerimiz çok kıymetli. İnsan beyninin beklenti, endişe ve benzer mekanizmalarla nöroendokrin mekanizmaları tetikleyerek beyin kimyasını değiştirdiğini biliyoruz. Bu alanda yapılan derinlemesine çalışmalar hem bu etkileri daha iyi anlayıp hastaların iyiliğine kullanmamızı sağlayacak, hem de plasebo etkilerini güncel tıp uygulamalarıyla etik olarak nasıl bütünleştirebileceiğimiz konusunda bize yol gösterecek.

Ancak plasebo etkileri ile yapılan çalışmaların, belki de modern tıbba öğrettiği en önemli şeylerden biri, hastaların kendilerini iyi hissetmesinde verilen tedavi yöntemi kadar iyi bir hasta-hekim ilişkisinin önemini bir kez daha göstermesi.

Hastalar birer makine değiller, ve hekimler olarak onları sadece etken madde içeren ilaçlarla iyileştirmemiz yetmiyor. Uyguladığımız tedaviden en yüksek etkinliği alabilmemiz ve hastalarımızın kendini mutlu ve güvenli hissetmesini sağlamak için onları birey olarak görmeli, onlara yeterli vakit ayırmalı ve gereken önemi ve saygıyı göstermeliyiz.

Meraklısına notlar:

Plasebo etkileri ile karışan durumlar

Etkisiz tedavi uygulaması sonucunda iyileştiğini beyan eden her hastanın iyileşme nedenini plasebo etkisi olarak görmemek gerekli. Plasebo etkileri dışında da, kişilerin hastalık belirtilerinin ortadan kalktığı durumlar olabilir.

• Bazı hastalıklar kendiliğinden iyileşebilir ve bu tesadüf, etkisiz bir tedavi yönteminin etkinliği varmış gibi algılanmasına neden olabilir.
• Benzer şekilde, kişinin içine düştüğü teyit önyargısı da iyileşme sanrısına neden olabilir. Örneğin işe yarayacağını düşündüğümüz bir tedavi yöntemini denedikten sonra, hissettiklerimizden beklentimizle uyumlu olanları anımsama, çelişenleri ise göz ardı etme eğilimimiz mevcut.
• Bazı hastalıklar, semptomlarda dalgalanmalarla seyreder. Hastanın deneyimlediği şikayetlerdeki dalgalanma, uygulanan tedaviden bağımsız olarak hastanın kendini daha iyi hissetmesine neden olabilir. Ortalamaya dönme eğilimi, sıklıkla plasebo etkileriyle karıştırılan bir durum. Bu konuda daha önce yayınladığımız Panik yok, ortalanacaktır  başlıklı yazımız ilginizi çekebilir.

Plasebonun kötücül ikizi

Plasebonun olumlu etkilerinin aksine,  bazen etkisiz madde alımını takiben olumsuz etkiler de gözlenebiliyor. Nosebo etkileri denen bu fenomen, uygulanan etkinliği olmayan tedavi yönteminin ardından gerçek ilaçtan beklenen yan etkilerin gözlemlenmesi durumuna verilen isim. Eğer herhangi bir ilacı alırken hiç bir yan etki deneyimlemediğiniz halde günün birinde prospektüsünü okuyup orada görülen yan etkilerde kaşıntı ve mide bulantısı yaptığını gördükten sonra tüm gününüz kaşınarak ve kusmamaya çalışarak geçtiyse siz de nosebo etkisiyle tanışmış olmalısınız. Ekli videoda, Dr. Ben Goldacre Plasebo ve Nosebo etkilerini eğlenceli bir şekilde açıklıyor.

Kaynaklar

• Bausell RB. Snake Oil Science. 2007. New York: Oxford University Press.
• Goldacre B. Bad Science. 2008. New York: Faber and Faber Inc.
• Duke University. (2008, March 5). You Get What You Pay For? Costly Placebo Works Better Than Cheap One. ScienceDaily. 
• Benedetti, F. (2014). Drugs and placebos: what’s the difference?. EMBO Reports. 15(4), 1469-3178
• Wechsler, M. E., Kelley, J. M., Boyd, I. O., Dutile, S., Marigowda, G., Kirsch, I., et al. (2011). Active Albuterol or Placebo, Sham Acupuncture, or No Intervention in Asthma. New England Journal of Medicine, 365(2), 119-126.
• Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, Sanchez MN, Kokkotou E, et al. Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome. PLoS ONE 5(12): e15591. 
• Brain Science Podcast, Episode 77: Interview with Fabrizio Benedetti, MD, PhD, Author of Placebo Effects: Understanding the Mechanisms in Health and Disease, and The Patient’s Brain: The Neuroscience behind the Doctor-Patient Relationship